様式第１号（第４条関係）

予防接種実施依頼書交付申請書

年　　 月　　 日　
若狭町長　　　　　　　　　　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　
接種者との関係
　　　　　　　　　　　

次のとおり、予防接種を受けたいので予防接種実施依頼書の交付を申請します。

　被
接
種
者	住所	 	
	フリガナ		生年月日	　　　年　　　月　　　日	
	氏名				
			性別	男　・　女	
保護者氏名		電話		
依頼先
（医療機関名）		
予防接種の種類		
依頼する理由	　□　県外等に長期にわたり滞在するため
□　その他　（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
滞在先住所		
滞在期間	　　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで