様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日　
　若狭町教育委員会　様
申請者　　住所　〒　　　　　　　　　　

団体名　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　印　
電話(　　　)　　　―　　　　

若狭町歴史文化館使用許可申請書

　若狭町歴史文化館を使用したいので、若狭町歴史文化館条例(第9条第1項・第11条第1項)の規定により、次のとおり申請します。
使用の目的	　	参集人員　町内　　　人　町外　　　人	
施設の名称	　	詳細	
使用の日時	年　　月　　日(　　)　　　　　	午前・午後　　時　　分から

午前・午後　　時　　分まで	
備品を使用する場合	備品名	　	　	　	　	　	　	
	数量	　	　	　	　	　	　	
施設設備使用の有無	有・無	□冷暖房	
特別設備等設置の有無	有・無	(特別設備等の内容)	

　本申請に係る使用は、次の　　に該当するため、若狭町歴史文化館条例施行規則第6条第2項(第14条)の規定により減免申請します。
減免申請をする理由	減額率	
個人	(1)　使用者が障害者等であるため。	免除	
	(2)　使用者が高齢者(65歳以上)であるため。	5割	
	(3)　使用者が学生又は幼児(就学前)であるため。	7.5割	
団体	(4)　使用者の3分の2以上が障害者等であるため。	人／　　人	免除	
	(5)　使用者の3分の2以上が高齢者(65歳以上)であるため。	人／　　人	5割	
	(6)　使用者の3分の2以上が学生又は幼児(就学前)であるため。	人／　　人	7.5割	
(7)　町又は町の執行機関が主催又は共催する事業等に使用するため。
　※　若狭町共催等に関する取扱要綱(平成30年若狭町告示第22号)に定める共催等承認通知書を添付すること。	免除	
※　これ以降は記入しないでください。
減免の可否	可　・　否	使用料	円