様式第4号(第99条関係)

保有個人情報利用停止請求書

令和　年　月　日
若狭町長　　様
請求者（〒　　　-　　　）　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第99条第1項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。

利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日	令和　　　年　　　月　　　日	
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等	開示決定通知書の文書番号：　　　　　　　　　　号
開示決定通知書の日付　　：令和　　年　　月　　日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
利用停止を求める
個人情報の内容	□　第1号該当　→　□利用の停止、　□削除
　（※法第61条第2項、第63条、第69条第1項及び第2項に利用）

□　第2号該当　→　提供の停止
　（※法第69条第1項及び第2項、第71条第1項に提供）	
利用停止訂正を求める理由		
代理人の種別	※代理人請求時のみ記入してください

１　法定代理人（親権者（本人が18歳未満の未成年者）、
未成年後見人、成年後見人）

２　本人の委任による代理人（※委任状の添付が必要です）
	
本人の氏名		
本人の住所及び電話番号		
備考		
注　1　個人情報の訂正を受けるときは、この通知書及び本人又はその代理人であることを証明するために必要な書類(運転免許証、旅券等)を提示してください。
　　2　代理人により開示を受けるときは、1の書類のほか、法定代理人にあっては本人の法定代理人であることを証明する書類（戸籍謄本や登記事項証明書等）を、本人の委任による代理人にあっては本人の印鑑証明書を添付した委任状(個人情報の開示について代理人に委任する旨が明記されているもの)を提示又は提出してください。