様式第1号(第77条関係)

保有個人情報開示請求書

令和　年　月　日
若狭町長　　様
請求者（〒　　　-　　　）　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第77条第1項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。

開示請求に係る個人情報の内容		
参考事項	※利用目的当請求に関し参考となる事項を記入してください。
	
個人情報の開示の方法	閲覧　・写しの交付	
個人情報の開示の日時	※閲覧の場合、希望日時を記入ください。記載が無ければ町が指示する日時
　　　　年　　　月　　　日（　　）午前・午後　　時	
代理人の種別	※代理人請求時のみ記入してください

１　法定代理人（親権者（本人が18歳未満の未成年者）、
未成年後見人、成年後見人）

２　本人の委任による代理人（※委任状の添付が必要です）
	
本人の住所及び電話番号		
備考		
注　1　個人情報の開示を受けるときは、この通知書及び本人又はその代理人であることを証明するために必要な書類(運転免許証、旅券等)を提示してください。
　　2　代理人により開示を受けるときは、1の書類のほか、法定代理人にあっては本人の法定代理人であることを証明する書類（戸籍謄本や登記事項証明書等）を、本人の委任による代理人にあっては本人の印鑑証明書を添付した委任状(個人情報の開示について代理人に委任する旨が明記されているもの)を提示又は提出してください。
　　3　指定された日時が都合の悪い場合は、その旨を連絡してください。